病案保存年限？

一、病案保存年限？

住院病历,医院保管时间不可小于三十年,丢失或毁坏均为院方责任;

在医院创建档案的门诊病历,医院存放时限不可小于十五 年;

二、病案编码规则？

病案编码应按照科室或病房分别进行编号

三、病案怎么写？

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

四、病案是什么？

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。

病人健康记录可以是文字、图表、图像、录音等形式。它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

“病案”名称源于中国传统医学的病案史学，古称诊籍、医案、脉案，现代统称病案；国外称医学记录（medical record)、健康记录（health record)。1953年国家卫生部正式定名为病案。公元前199年，西汉时的淳于意首创诊籍，为我国病案之始。

目前，临床对医疗记录常用病案和病历这两个术语。案有案卷之意，历有过程之意。当医疗记录未完成、未出临床科室到病案科，一般称为病历。当病历已回到病案科，经过整理加工，装订成册时，遂可称为病案（medical record)。

病案与病历的区别：病案是指已完成医疗活动的医疗记录，病历是指在医疗活动过程中的医疗记录。

一份合格的病案应能准确地回答“谁”“什么”“为什么”“什么地方”和“怎么样”等问题。即医疗的对象是谁？开出医嘱是谁？执行医嘱是谁？患者接受医疗的是什么疾病?为什么要这样医疗？医疗操作在什么地方进行？医疗活动是如何进行的？同时还应强调完整性、及时性和准确性。

五、病案岗位职责

病案岗位职责：精细管理患者信息，保障医疗质量

在医疗行业中，病案岗位被视为至关重要的一环。病案管理涉及众多方面，从患者登记到病历归档，每一个步骤都需要专业的病案员来仔细处理。病案员的工作关系到医疗质量和患者隐私保护，因此职责重大且充满挑战。

1. 精细管理患者信息

作为病案员，最重要的职责就是对患者信息进行精细管理。这包括从患者来院登记开始，记录患者的个人信息、病史、诊断结果等详细资料。每一份病历都需要准确无误地进行记录，确保医生在后续诊疗过程中能够准确获取患者的信息。

因此，病案员需要具备高度的责任心和严谨的工作态度。任何错误或疏漏都可能影响到病人的诊疗过程，甚至可能导致严重的医疗事故。因此，病案员必须时刻保持专注、细致，并且对整个流程有着深入的了解。

2. 病历归档和保密管理

病案员还需要负责病历的归档和保密管理。归档包括整理、分类、存档等环节，确保病历能够方便查询和长期保存。保密管理则需要对患者的个人隐私信息进行保护，严格控制病历的查阅权限。

如今，随着电子病历的普及，病案员还需要掌握相应的电子存档技术，确保病历在电子系统中的安全性和可靠性。同时，病案员还要对电子系统进行维护和保养，确保系统的正常运作。

3. 协助质控和病案统计

病案员在医疗机构内还需要积极协助质量管理部门进行质控和病案统计工作。质控工作包括对病历的审核和评估，发现问题并及时进行整改。病案统计工作则是对病历数据进行分析和总结，形成报表和统计图表，为医院的管理提供依据。

病案员需要掌握一定的质控知识和统计方法，能够准确分析病历数据，发现问题并提出改进建议。同时，还需要与其他相关部门密切合作，确保质控和统计工作的顺利进行。

4. 参与病案质量评价和审核

作为病案管理的专业人士，病案员还需要参与病案质量评价和审核工作。病案质量评价是对病历质量进行评估，发现问题并提出改进建议。病案审核则是对病案操作规范的检查，防止违规操作和错误记录的发生。

病案员需要对相关的法律法规、医疗政策有一定的了解，能够对病历进行全面的评估和审核。同时，还要及时反馈评估结果和审核意见，促进医疗机构的持续改进和提升。

总结：

病案岗位作为医疗行业中的核心职责之一，承载着管理患者信息和保障医疗质量的重要任务。病案员需要具备严谨的工作态度、高度的责任心和细致入微的操作能力。只有通过精细管理患者信息、归档和保密管理、协助质控和病案统计、参与病案质量评价和审核等多方面的工作，才能够保证医疗质量的提升和患者隐私的保护。

六、病案室服务用语

病案室服务用语

介绍

病案室是医院中一个非常重要的部门，负责医疗文件和病案的管理、归档和保密工作。病案室的工作需要高度的精确性和责任感，因为医疗文件是医院与患者之间信息沟通的桥梁。为了提供优质的服务，病案室工作人员需要掌握一些专业的服务用语。本文将介绍一些常用的病案室服务用语，帮助病案室工作人员提高工作效率和服务质量。

1. 患者信息

病案室收集、整理和管理医疗文件和病案，其中最重要的就是患者的个人信息。以下是一些常用的患者信息服务用语：

• 患者姓名：患者的全名，在病案和医疗文件中都需要准确记录。
• 患者性别：指患者的性别，通常分为男性和女性。
• 患者年龄：指患者的年龄，根据出生日期计算得出。
• 患者身份证号：患者的身份证号码，作为唯一标识患者身份的依据。
• 患者联系电话：患者的手机号码或其他联系方式，用于与患者进行沟通。

2. 病历信息

病案室负责管理和归档病历，以下是一些与病历信息相关的服务用语：

• 病案号：每个患者在就诊时都会被分配一个病案号，用于唯一标识患者的病案。
• 住院号：指患者在住院期间被分配的编号，用于唯一标识患者的住院信息。
• 入院日期：患者入院的日期，记录患者住院的起始时间。
• 出院日期：患者出院的日期，记录患者住院的结束时间。
• 主诉：患者自述的症状或疾病问题。
• 既往病史：患者过去的疾病和健康问题的历史记录。
• 诊断：医生对患者疾病或病情的判断和描述。
• 治疗方案：医生为患者制定的治疗计划和措施。
• 医嘱：医生对患者的治疗、用药和护理等方面的指示。

3. 文件管理

病案室的工作主要包括文件的管理和归档，以下是一些与文件管理相关的服务用语：

• 文件收集：收集医疗文件和病案，确保及时、完整地收集到患者的相关资料。
• 文件整理：按照一定的规则和标准对医疗文件和病案进行分类、整理和归档。
• 文件存档：将整理好的文件按照一定的顺序和方式存放在合适的位置，方便查找和使用。
• 文件检索：根据患者信息或其他特定条件，在文件库中查找和提取患者的相关文件。
• 文件复印：将需要复印的文件制作成副本，用于医生、患者或其他相关人员的使用。

4. 保密工作

病案室还承担着保密工作，确保患者的隐私和个人信息不被泄露。以下是一些与保密工作相关的服务用语：

• 信息保密：严格遵守有关法律法规，确保患者的个人信息不被泄露。
• 访问权限：根据工作职责和需要，对病案室的访问权限进行管理和控制。
• 保密约定：与医院内部人员、外部合作伙伴或其他相关方签订保密协议，明确保密责任和义务。
• 安全防护：确保病案室的物理环境和设备安全，采取必要的措施防止信息泄露。
• 信息销毁：对于已经归档的文件和病案，在保留期满后进行合规的销毁处理。

结语

病案室是医院中一个非常重要的部门，负责管理医疗文件和病案，保护患者的隐私和个人信息。为了提供优质的服务，病案室工作人员需要掌握一些专业的服务用语。本文介绍了一些常用的病案室服务用语，希望对病案室工作人员在工作中有所帮助。

七、病历与病案区别

病历与病案是医疗机构日常工作中经常涉及到的两个重要概念。虽然它们看起来有些相似，但实际上有着不同的含义和用途。本文将详细介绍病历和病案的区别。

病历

病历是指医生、护士或其他医疗专业人员在医疗过程中记录的关于患者诊疗情况的文件。它主要包括以下内容：

• 患者个人信息：如姓名、性别、年龄、联系方式等。
• 主诉：患者主要症状和不适描述。
• 病史：包括既往病史、过敏史、家族病史等。
• 体格检查：医生对患者进行的各种检查，如血压、体温、心肺听诊等。
• 辅助检查：透过各项实验室、影像学等设备进行的检查结果。
• 诊断和治疗计划：医生对患者的诊断结果和治疗方案。
• 治疗过程：包括患者接受的各种治疗操作、药物使用等详细记录。
• 随访记录：患者的复诊情况和进展。

病历的主要目的是为了提供医护人员在诊断和治疗过程中的参考依据，同时也为医疗机构管理和医疗质量评估提供了重要的数据来源。在医疗工作中，病历是必不可少的文件，它记录了患者的基本情况以及医生的诊断和治疗过程，为医生提供了重要的参考依据，也方便了医疗机构对其进行管理和评估。

病案

与病历不同，病案是指对一个患者的全面记录和管理文件，它是医疗机构管理的核心。病案主要包括以下几个方面：

• 基本信息：患者的身份证号码、病案号、就诊时间等。
• 病历：患者的病历信息。
• 住院医嘱：患者入院后医生给出的医嘱。
• 检查结果：各种辅助检查的结果。
• 手术记录：患者进行手术的详细过程记录。
• 护理记录：患者住院期间的护理工作记录。
• 费用记录：患者住院期间产生的费用记录。
• 出院记录：患者出院后的情况总结和医嘱。

病案中包含了患者在医院接受治疗的全过程，是对患者疾病发生、治疗和预后的全面记录，通过对病案的管理，医疗机构可以更好地了解和掌握患者的病情，为患者提供更精准的诊疗服务。

病历与病案的区别

病历和病案虽然都是医疗工作中的重要文件，但它们在内容和用途上有着明显的区别：

1. 内容不同：病历主要记录单个患者在一次就诊中的诊断和治疗情况，而病案包含了患者在整个住院期间的详细信息。

2. 用途不同：病历作为医生诊断和治疗的参考依据，为医疗过程提供便利；而病案是医疗机构管理和医疗质量评估的数据来源，为医疗机构提供全面的患者信息。

3. 范围不同：病历只包含了一次就诊的信息，而病案包含了患者在整个住院期间的所有信息。

4. 使用者不同：病历主要为医生提供参考，而病案主要为医疗机构管理人员使用。

综上所述，病历和病案虽然在医疗工作中都起到了重要的作用，但其内容、用途、范围和使用者都存在一定的区别。医疗机构应充分理解和正确使用病历和病案，以提高医疗质量和患者满意度。

八、麻醉试题 病案分析

麻醉试题及病案分析

作为麻醉科医生，我们每天都面临着各种各样的挑战。在临床实践中，麻醉试题及病案分析是我们必须面对的重要任务。麻醉试题是我们检验知识储备和应用能力的机会，而病案分析则直接影响我们的工作质量和患者的安全。因此，掌握麻醉试题及病案分析的技巧和方法对于我们麻醉科医生来说至关重要。

1. 麻醉试题的重要性

麻醉试题是评估麻醉科医生知识水平和临床经验的有效手段。通过解答麻醉试题，我们不仅可以检验自己对基础知识和专业知识的掌握情况，还可以培养解决问题的能力和应对复杂情况的思维方式。在应对复杂麻醉操作和意外事件时，只有通过扎实的理论基础和多样化的麻醉试题训练，才能够在保证患者安全的前提下做出正确的决策。

同时，解答麻醉试题是提高自身竞争力和职业发展的必备环节。麻醉试题的内容涵盖了麻醉科的各个方面，如麻醉学基础、麻醉器械的使用、药物的应用等。通过不断地解答麻醉试题，我们可以不断提高自己的专业水平和临床能力，从而在麻醉领域中获得更多的机会和挑战。

2. 病案分析的重要性

病案分析是我们在麻醉科工作中不可或缺的一环。通过对病例的仔细分析和总结，我们可以更好地了解患者的病情和手术过程中出现的问题，进而提出改进建议，预防类似事件的再次发生。

病案分析的过程中，我们需要关注以下几个方面：

• 病情评估：对患者的病情进行综合评估，包括病史、体格检查、实验室检查结果等。
• 麻醉方法选择：根据患者的具体情况和手术特点，选择合适的麻醉方法和药物。
• 手术过程分析：对手术过程中的麻醉操作和监测指标进行详细分析，发现潜在问题和不足之处。
• 并发症分析：对手术中出现的并发症进行分析和讨论，找出可能的原因和解决方案。
• 改进建议：根据病案分析结果，提出相应的改进建议和预防措施，以降低类似事件再次发生的风险。

通过病案分析，我们可以不断积累临床经验和提高工作效率。并且，经过同行评议，我们可以分享自己的病案分析经验和心得，促进麻醉科的学术交流和进步。

3. 麻醉试题及病案分析的培训方法

为了更好地应对麻醉试题和病案分析，我们应该采取一些有效的培训方法：

• 定期参加培训课程：定期参加麻醉学术会议、培训讲座等活动，更新自己的专业知识，了解最新的研究进展。
• 参与临床讨论：积极参与科室的临床讨论和病例讨论，与同事一起分享和学习经验。
• 阅读相关文献：增加对麻醉学术文献的阅读，了解国内外麻醉学界的研究动态。
• 多做练习题：针对常见的麻醉试题进行反复练习，提高解题能力和应对复杂情况的能力。
• 积极参与病案分析：在日常工作中，积极参与病案分析和科内讨论，加深对麻醉相关问题的理解。

通过以上培训方法的综合应用，我们可以不断提升自己的麻醉科学素养和专业能力，为患者提供更安全、高效的麻醉服务。

总结

麻醉试题及病案分析是麻醉科医生必备的技能之一。通过解答麻醉试题，我们可以不断提高自身的专业水平和临床能力。而通过病案分析，我们可以了解患者的病情和手术过程中的问题，并提出相应的改进建议。

为了更好地应对麻醉试题和病案分析，我们应采取有效的培训方法，如定期参加培训课程、参与临床讨论、阅读相关文献等。只有通过不断的学习和训练，我们才能在麻醉领域中不断进步，为患者提供更优质的医疗服务。

九、医疗文书病案管理

医疗文书病案管理是医院管理中至关重要的一环。它涉及到对病案信息的收集、整理和保管，以及对病案质量的评价和监控。一个良好的医疗文书病案管理系统，不仅可以提高医院的工作效率和服务质量，还可以保护患者的合法权益。

医疗文书的重要性

医疗文书是医生诊治患者时产生的记录，具有法律效力。它包括病历、医嘱、手术记录、检验报告等。医疗文书的正确与否直接影响到医疗服务的质量和患者的权益。

首先，医疗文书是医生和患者之间沟通的桥梁。通过医疗文书，医生可以将自己的诊断意见和治疗方案告知患者，患者可以了解到自己的病情和疾病的治疗进程。

其次，医疗文书是医院对病案质量进行评价和监控的重要依据。通过对医疗文书的审查和分析，可以了解到医生的诊疗思路和治疗效果，发现问题并及时加以改进。

此外，医疗文书还是医院与第三方机构进行对接的重要材料。例如，医保机构需要审查医疗文书来决定是否给予医院报销，研究机构需要使用医疗文书来开展科研工作。

病案管理的挑战

然而，要做好医疗文书病案管理并不容易。面临着以下的挑战：

• 信息化水平不高：目前，很多医院在病案管理方面还停留在传统的纸质记录阶段，缺乏信息化管理的手段。
• 人工操作风险大：传统的病案管理需要大量的人工操作，容易出现人为错误，影响病案信息的准确性和完整性。
• 隐私保护问题：医疗文书中包含了患者的隐私信息，如姓名、年龄、病情等，如果不妥善管理，有可能导致信息泄露。

医疗文书病案管理的解决方案

为了应对上述挑战，医院可以采取以下的解决方案：

1. 推进信息化建设：建立电子病历系统，实现病历的电子化存储和管理；运用医疗信息化技术，提高医疗文书的质量和效率。
2. 加强人员培训：培养专业的病案管理人员，提高他们的专业素养和业务水平，减少人为错误。
3. 制定隐私保护措施：建立健全的医疗文书隐私保护制度，加强对医务人员的隐私保护教育和监督。

医疗文书病案管理的效果

一个良好的医疗文书病案管理系统能够带来以下的效果：

• 提高工作效率：信息化管理可以减少人工操作，加快病案信息的录入和查询速度，提高工作效率。
• 提升服务质量：医疗文书的准确和完整对医疗服务的质量起到关键作用，管理好病案可以减少错误和纠纷。
• 保护患者权益：医疗文书是患者的合法权益的重要证据，加强病案管理可以保护患者的权益。

综上所述，医疗文书病案管理在医院管理中具有重要的地位和作用。医院应该重视医疗文书病案管理的建设，通过信息化和培训等措施提高管理水平，为患者提供更好的医疗服务。

十、病案管理条例？

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条本规定合用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历

编号制度，为同一患者建立唯一的标记号码。已建立电子病历的

医疗机构，应当将病历标记号码与患者身份证明编号相关联，使用标记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》规定书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻

醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人批准，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检查结果及时交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检查结果后24小时内，将检查检查结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,

应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检查结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历

管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人

员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经批准并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当规定申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死

亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可认为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情批