医保局医疗费用审核岗?

一、医保局医疗费用审核岗?

审核医院上传的医疗费用构成是否合理，比如是否过度医疗、分解入院、小病大治。你如果没在临床待过，可能不能很好胜任这个工作。你可能理论不过临床医生 ‍⚕️

二、医保审核流程？

　　一、申请定点医疗机构审批程序

　　(一)申办条件：

　　申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：

　　1.符合定点医疗机构设置规划;

　　2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);

　　3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;

　　4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;

　　5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

　　(二)经办程序

　　(1)申请

　　医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：

　　1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件);

　　2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;

　　3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;

　　4.职工人数几个专业技术人员情况;

　　5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;

　　6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);

　　7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);

　　8.其他需要材料。

　　(2)审核和实地考察：医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。

　　(3)审批：对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会公布。

三、出院医保审核都审核什么？

出院医保审核内容很多，不同的医院可能有不同的管理模式。一般来讲，需要审核病人身份的真实性，杜绝冒名住院，审核住院病种是否能纳入医保报销，审核输血，血液制品和贵重医疗耗材能否纳入医保报销，审核住院诊疗过程中限制用药的必要性，合理性，审核意外伤害住院能否纳入医保报销等。

四、人工智能审核的优点？

1、效率高，精准；

2、可以节约人力成本；

人工智能英文缩写为AI。它是研究、开发用于模拟、延伸和扩展人的智能的理论、方法、技术及应用系统的一门新的技术科学。人工智能是计算机科学的一个分支，它企图了解智能的实质，并生产出一种新的能以人类智能相似的方式做出反应的智能机器，该领域的研究包括机器人、语言识别、图像识别、自然语言处理和专家系统等。人工智能从诞生以来，理论和技术日益成熟，应用领域也不断扩大，可以设想，未来人工智能带来的科技产品，将会是人类智慧的“容器”。

人工智能是对人的意识、思维的信息过程的模拟。人工智能不是人的智能，但能像人那样思考、也可能超过人的智能。

研究方法

如今没有统一的原理或范式指导人工智能研究。许多问题上研究者都存在争论。其中几个长久以来仍没有结论的问题是：是否应从心理或神经方面模拟人工智能？或者像鸟类生物学对于航空工程一样，人类生物学对于人工智能研究是没有关系的？智能行为能否用简单的原则（如逻辑或优化）来描述？还是必须解决大量完全无关的问题？

五、人工智能财务审核中审核内容有哪些？

人工智能审核审核内容共包括六大审核内容:真实性审核、完整性审核、风险审核、合规审核、内控审核、收付审核。 “慧审”基于获取到的结构化数据,可实现5000+财务审核规则自动化。

六、城镇医保中心医保审核员具体干什么的？虽然知道是审核医保，但是细节如何，步骤如何？需要加强哪方面的知识？

别的地方不清楚，只说说我们这里的。通常招考时要求药学专业，但有时也会放宽一点，所以我们这里的医保审核经办工作人员有药学专业的，有护理专业的，也有学临床和预防医学的，基本上都是与医学相关专业毕业的。

病人来报销时先提交资料，确认齐全后会告知病人或其家属最迟十五个工作日后来领取报销费用。十五个工作日是规定的时限，但经办人员通常会在七到十天完成审核，提前让病人领取到医疗费用。

至于怎么审核，不得不提到基本医疗保险药品目录。所有医保审核经办工作人员都必须熟记这本书的内容。拿到病人提交的资料后，先看发票，不符合报销时间范围内的票据不予受理。

然后分情况处理。如果是慢性病，有处方的看处方，没有处方的看发票上的项目，不属于该病人已申报过的慢性病的检查项目和药品不予报销。接下来根据药品目录的分类，甲类纳入统筹范围，乙类扣除一定比例后纳入统筹范围，甲乙之外的不予报销。计算出纳入统筹范围的费用后，扣除每年度的起付线，再乘以一定比例，所得的数字就是最后的报销费用。

如果是住院费用，看药品清单。就是出院时医院给的那个很长一个单子，上面列着所有用的药，每天每项多少钱什么什么的。根据药品目录的分类，甲类纳入统筹范围，乙类扣除一定比例后纳入统筹范围，甲乙之外的不予报销。如果是不在本地就医，要扣除5%到10%的转院比例，计算出纳入统筹范围的费用后，扣除起付线(医院等级不同，起付线不一样，通常一级医院也就是乡镇卫生院社区医院最低)，再乘以一定比例，所得的数字就是最后的报销费用。

计算出报销费用后，由经办人员签名，再由医保审核负责同志初审，财务结算负责同志复审，社保机构负责人签字。以前还要求主管部门分管局长和局长签名，后来为了简化程序，这个环节省了。

全部签完后，医保审核经办人员打印交接表，与财务结算经办人员办理交接。这份资料就到财务室了。病人就可以来拿钱了。整个审核过程结束。

要说明的是，各地流程可能会不一样，以上所说的仅指我所在地区的医保审核流程。

七、医保审核需要多久？

    1、医保审核时间一般是5天内，复杂的需要30天

       2、如果不属于保险责任的，3天内就会收到保险公司的拒赔通知书，并说明理由 

      报销时需携带以下资料:1、身份证或社会保障卡的原件。2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。

八、医保外伤审核是怎么审核的？

1.外出患者到所在乡镇城乡居民医疗保险办公室递交患者住院病志、药费清单、住院收据原件，患者身份证、建行卡或农村信用社卡的复印件。由患者或直系亲属携带身份证复印件一份签订外伤承诺书。

每月初由各乡镇城乡居民医疗保险工作人员把外伤患者报销材料上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，经调查审批符合报销的外伤患者，将病志等报销材料于下月末由乡镇城乡居民医疗保险工作人员取回存档，享受城乡居民医疗保险报销，对于不符合报销的外伤患者将其报销材料返还。

2.县直各定点医疗机构外伤患者，由患者家属将其外伤调查表、住院病案首页、入院记录（全部）上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，患者出院前直接审批。符合报销的外伤患者，由患者或直系亲属携带身份证复印件一份到西丰县城乡居民医疗保险分中心，签订外伤承诺书、办理外伤审批单，返回医院享受城乡居民医疗保险报销，对于不符合报销的外伤患者可直接返回医院自费办理出院手续。

九、医保智能审核如何测试？

步骤1、策略制定：制定分解住院规则、低标准入院规则、重复收费规则、限定性别和年龄规则、超量取药规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则，其中，分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；

步骤2、数据采集：采集参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；

步骤3、数据筛查：对参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行全面筛查；

步骤4、结果输出：若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。

十、医保外伤审核流程？

1.外出患者到所在乡镇城乡居民医疗保险办公室递交患者住院病志、药费清单、住院收据原件，患者身份证、建行卡或农村信用社卡的复印件。由患者或直系亲属携带身份证复印件一份签订外伤承诺书。

每月初由各乡镇城乡居民医疗保险工作人员把外伤患者报销材料上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，经调查审批符合报销的外伤患者，将病志等报销材料于下月末由乡镇城乡居民医疗保险工作人员取回存档，享受城乡居民医疗保险报销，对于不符合报销的外伤患者将其报销材料返还。

2.县直各定点医疗机构外伤患者，由患者家属将其外伤调查表、住院病案首页、入院记录（全部）上报到西丰县城乡居民医疗保险分中心，患者出院前直接审批。符合报销的外伤患者，由患者或直系亲属携带身份证复印件一份到西丰县城乡居民医疗保险分中心，签订外伤承诺书、办理外伤审批单，返回医院享受城乡居民医疗保险报销，对于不符合报销的外伤患者可直接返回医院自费办理出院手续。